La cartella clinica si può definire come il fascicolo nel quale si raccolgono i dati anamnestici e obiettivi riguardanti il paziente ricoverato, quelli giornalieri sul decorso della malattia, i risultati delle ricerche e delle analisi effettuate, quelli delle terapie praticate e infine la diagnosi della malattia che ha condotto il paziente in ospedale.
Numerose pronunce della Suprema Corte, hanno riconosciuto alla cartella clinica il possesso di tutti i requisiti propri dell'atto pubblico che comporta una serie di conseguenze.Il DPCM 27 giugno 1986 detta principi in tema di compilazione della cartella :in essa debbono risultare per ogni ricoverato le generalità complete, la diagnosi di entrata, l'anamnesi familiare e personale, l'esame obiettivo, gli esami di laboratorio e specialistici, la diagnosi, la terapia, gli esiti e i postumi. Le cartelle cliniche devono essere firmate dal medico curante e sottoscritte dal medico responsabile della struttura.
Oltre che nei requisiti formali la funzione certificatoria è da considerarsi anche nella sua parte sostanziale componendosi in essa i requisiti di veridicità, di completezza, di correttezza formale e di chiarezza. La cartella clinica adempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici rilevanti, per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro verificarsi. Ne consegue che (all'infuori della correzione di meri errori materiali) le modifiche e le aggiunte integrano un falso punibile.
Il fondamentale rilievo della cartella clinica è sottolineato dal nuovissimo Codice di Deontologia Medica che qualifica come dovere professionale, per i medici, la sua redazione in forma chiara "con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole di buona pratica clinica" dovendo essa contenere "oltre a ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le attività diagnostico-terapeutiche praticate".
Il DPR n. 128 del 1969, all' art. 5, prevede il rilascio agli aventi diritto individuabili oltre che:
- nel paziente stesso;
- alla persona fornita di delega conformemente alle disposizioni di legge;
- in tutti i soggetti appartenenti al servizio sanitario pubblico;
- al medico curante;
Il complesso di norme derivate dalla Legge n. 675 del 31 dicembre 1996 sulla tutela della privacy si applica in maniera chiara alla registrazione dei dati sensibili (inerenti cioè la salute e la vita sessuale della persona) di cui la cartella clinica costituisce la massima espressione applicativa.
L'ACCESSO ALLA DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA - schede utili presenti nella Guida alla Salute.
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